Привычные вывихи

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение привычных вывихов, как правило, неэффективно. Несмотря на это, при 2-3 повторных вывихах в ряде случаев можно попробовать назначить терапию, направленную на укрепление мышц плечевого пояса, - массаж и электропроцедуры Обязательно следует ограничить движения в плечевом суставе в направлении абдукции и наружной ротации. Мы наблюдали единичных больных, у которых после дву- и троекратного вывиха они прекратились спонтанно, -без всякого лечения. Такие случаи носят казуистический характер. Как правило, лишь оперативное лечение может избавить больного с привычным вывихом плеча от страданий, хотя не все операции равнозначны по своим результатам.

Оперативное лечение

Предложено около 200 различных приемов для лечения привычных вывихов. Большинство из них мало применяется или совсем оставлено. Все предложенные операции можно разделить на пять групп:

· капсулоррафии;

· теносуспензии;

· создание дополнительных укрепляющих связок местными пластическими приемами или свободными трансплантатами;

· пластические операции на капсуле, связках и сухожилиях, укрепляющие сумку сустава и несколько ограничивающие движения в плечевом суставе;

· костные трансплантации и аллопластика с целью углубления суставной полости лопатки и торможения смещения головки плеча. Наиболее часто в настоящее время. Применяются следующие операции.

Операция Фридланда

Делают разрез от акромиона вниз по sulcus deltoideopectoralis до нижней границы прикрепления дельтовидной мышцы через все ткани до суставной капсулы. Плечо ротируют кнаружи и под хирургической шейкой, максимально с внутренней стороны, просверливают сквозное отверстие. Затем берут ленту широкой фасции бедра длиной около 25 см и шириной 2-3 см. Эту ленту проводят через ранее сделанный : канал IB плечевой кости и энергично подтягивают ее концы; один конец подшивают « акромиону, другой - к .клювовидному отростку. Выполнив, таким образом, теносуспензию подшивают наружный край ленты к внутреннему к подлежащим частям суставной капсулы. Соприкасающиеся между собой края фасциальной ленты сшивают. Таким образом, дополнительно создаются две новые связки (lig. coracohumerale и lig. acromiohumerale), а также укрепляется « создается новая крепкая передняя стенка суставной сумки в ее наиболее слабом месте.

Операция Николя

Длинную головку двуглавой мышцы рассекают ниже шейки плечевой кости. Центральный конец ее сшивают с полоской клювовидно-плечевой связки и проводят через просверленный канал в головке плеча. Концы рассеченной длинной головки двуглавой мышцы сшивают. Проведенное сухожилие заклинивают у наружного конца канала костным штифтом.

привычный вывих сустав операция

Операция Свердлова

Удержание головки во впадине лопатки осуществляется посредством создания двух коротких связок, начинающихся на лопатке и прикрепляющихся в области хирургической шейки плеча (рис. 43). Связки располагаются на пути вывихивающейся головки, т. е. по передней и внутренней поверхностям плеча. Уменьшение вместимости плечевого сустава достигается рассечением растянутой сумки с последующей пластикой ее. Операцию производят под наркозом. Крючкообразный разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции длиной 12 см начинается под клювовидным отростком и переходит на переднюю поверхность плечевого сустава параллельно и кнаружи от v. cephalica. Мышцы тупо разъединяют по ходу волокон борозды между дельтовидной и большой грудной мышцами.

После обнаружения межбугорковой области вскрывают влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и частично капсулу сустава. Сухожилие освобождают от спаек с влагалищем, берут на марлевую ленту и отводят в сторону. Из сухожилия короткой головки двуглавой и клювовидно-плечевой мышцы выкраивают сухожильно-мышеч-ный лоскут 7x2,5x0,5 см, обращенный основанием к клювовидному отростку. Образовавшийся дефект в указанных мышцах заполняют путем перемещения части мышечных волокон малой грудной мышцы, которые подшивают к оставшемуся сухожильному краю короткой головки двуглавой мышцы. Выкроенный лоскут сшивают в трубочку тонким кетгутом. При отведении плеча до угла в 90° и максимальной наружной ротации обнажают капсулу сустава по внутренней поверхности плеча. На 2см кнутри от малого бугорка плечевой кости разрезом в 6 см (напоминающим скобу) вскрывают капсулу сустава. После мобилизации и прошивания краев вскрытой капсулы толстыми шелковыми нитями производят ревизию полости сустава. При наличии свободных костно-хрящевых тел или оторванной суставной тубы их удаляют. В пределах разреза капсулы желобоватым долотом в шейке плечевой кости непосредственно под головкой формируют желоб. На уровне середины желоба иупод ним острым однозубым .крючком образуют канал. С помощью второго крючка с отверстием такой же кривизны, как первый, через канал проводят толстую шелковую нить. Прошивают нитью вновь образованную связку, уложенную в желоб, и фиксируют ее к плечевой . кости. Затем связку сшивают с наружным краем капсулы ранее проведенными через нее шелковыми швами. Внутренний край капсулы подшивают к наружному ее краю поверх связки по типу двубортного халата. Для быстрого приращения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы к плечевой кости дно и стенки межбугорковой борозды освобождают от надкостницы « перфорируют. Спицей или тонким сверлом в них образуют ряд отверстий, напоминающих решето. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы укладывают на обычное место.

Плечо поддают кверху, а сухожилие натягивают книзу и в таком положении его фиксируют к IKOCTKL шелковыми нитями, проведенными через костную ткань бугорков. Растянутое сухожилие длинной головки двуглавой мышцы укорачивают, образуя душшкатуру, фиксированную двумя шелковыми нитями. Спереди капсулу сустава зашивают кетгуто-выми швами. Рану послойно зашивают наглухо. В мягкие ткани вокруг раны вводят антибиотики. Конечность фиксируют на месяц заранее заготовленной гипсовой повязкой типа Дезо с ватно-марлевой подушечкой в подмышечной впадине. В течение 4-5 дней после операции «водят антибиотики. С 3-го дня назначают УВЧ-терапию и больной приступает к статическому напряжению мышц здоровой конечности, а с 5-6-го дня и на оперированной руке. Статическая лечебная гимнастика проводится 3-4 раза в день в течение всего периода иммобилизации. На 8-10-й день после операции больных выписывают для амбулаторного лечения. Швы снимают в поликлинике на 12-14-й день после операции.

После снятия гипсовой повязки (на 30-й день) руку подвешивают на косынке на 10-14 дней и -больной начинает заниматься активной лечебной гимнастикой: ежедневно принимает общую ванну с движениями в суставах оперированной конечности. К 8 нед после операции движения ,в плечевом суставе восстанавливаются и больных выписывают на работу. Лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, переводят на легкую работу сроком на 2 мес.

Операция Путти - Плятта

Производят разрез кожи вдоль наружной трети ключицы: от внутреннего конца ключицы разрез продолжают вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Промежуток между дельтовидной мышцей и большой грудной мышцей расслаивают и при этом v. cephalica оттесняют вместе с внутренними волокнами дельтовидной мышцы кнутри. Дельтовидную мышцу для лучшего доступа отсекают от наружной частицы ключицы и оттягивают кнаружи. Таким образом обнажают клювовидный отросток лопатки и сухожилия прикрепляющихся к нему короткой головки двуглавой мышцы, малой грудной и клювовидно-плечевой мышц. Сухожилия этих мышц на расстоянии 1,5-2 ом от места прикрепления клювовидного отростка временно пересекают или предварительно просверливают канал на расстоянии 1,5-2 см от верхушки в клювовидном отростке в вертикальном направлении. Острым остеотомом отделяют верхушку клювовидного отростка вместе с прикрепляющимися к нему сухожилиями и смещают вниз и кнутри.