8. Обстоятельства несчастного случая
---------------------------------------------------------------------------
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
_
_
_
_
8.1 Вид происшествия -----------------------------------------------------
_
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
---------------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения -----------------------------------------------------------------
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ---------------------------------------------
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ---------------------------------------------------------------------------
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
---------------------------------------------------------------------------
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
руководитель комиссии --------------- -------------------
(фамилии, инициалы)
заместитель руководителя комиссии --------------- -------------------
(фамилии, инициалы)
секретарь комиссии --------------- -------------------
(фамилии, инициалы)
Размещено на http://www.allbest.ru
Скачать реферат